重庆市青少年发展基金会助学金申请表
重庆市青少年发展基金会助学金申请表
填表日期： 年 月 日
备注：本表附贫困佐证材料，一式三份，一份区县存档，两份邮寄市青少年发展基金会。
填表日期： 年 月 日
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 民族 | |||||||||||
| 家庭地址 | 邮编 | |||||||||||||
| 学校 | 年级 | 班级 | ||||||||||||
| 学校地址 | 邮编 | |||||||||||||
| 学校负责人姓名 | 联系方式 | |||||||||||||
| 班主任姓名 | 联系方式 | |||||||||||||
| 家长（监护人）姓名 | 联系方式 | |||||||||||||
| 家庭（贫困）情况说明（附贫困佐证材料） |
建卡贫困户：□是 □否 低保户：□是 □否 基本情况： |
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学生在校 表现情况 |
校、班干部：□是 □否 上学期各科成绩： 班主任评语： 班主任签字： |
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申请人 承诺 |
本人郑重承诺，所填申请表信息属实，申请成功后，将尊师重道，努力学习。 申请人签字： 年 月 日 |
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| 受助生个人银行账户资料 | 户名 | （申请学生本人的真实姓名） | ||||||||||||
| 户行名 | 银行 分行 支行 分理处（储蓄所） | |||||||||||||
| (卡)号 | ||||||||||||||
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区县团 委意见 |
签字（盖章）： |
学校或街道意见 |
签字（盖章）： |
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| 重庆市青少年发展基金会意见 |
签字（盖章）： |
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